Kérdőív

1. Fizikai állapot

Témakörök

1. Jár rendszeres orvosi ellenőrzésre és laborvizsgálatokra?

Igen

Nem

2. Milyen a vérnyomása?

	Normális		Alacsony
	Nem tudom		Magas

3. Milyen a vércukorszintje?

	Normális		Ingadozó
	Nem tudom		Magas

4. Milyen a koleszterinszintje?

	Normális		Alacsony
	Nem tudom		Magas

5. Milyennek érzi a fizikai állapotát életkorához képest?

	Kiválónak		Jónak
	Elfogadhatónak		Gyengének

6. Mely betegségek fordultak, vagy fodulnak most elő Önnél? (Többet is megjelölhet)

7. Emésztési problémák (Többet is megjelölhet)

	Gyakori hasmenés vagy székrekedés
	Túl sok vagy kevés gyomorsav
	Puffadás vagy nehéz emésztés
	Egyéb
	Ritkán vannak ilyen problémáim

8. Rendszeresen szed gyógyszereket?

Nem

Igen

9. Milyennek tartják Önt mások a korához képest?

	Koránál fiatalabbnak		Korának megfelelőnek
	Koránál idősebbnek

10. Képes megfelelni a fizikai és szellemi kihívásoknak?

	Teljes mértékben		Részben
	Gyengén felelek meg

11. Nőként 80 cm, férfiként 94 cm felett van a derékbősége?

Igen

Nem